化工行业供应商自评问卷（SAQ-CHEM-001）
版本： 2025年版 · 适用范围： 化工品制造商、危险品供应商、特种化学品分销商
供应商信息
| 字段 | 填写 |
|---|---|
| 企业法人名称 | |
| 生产/仓储地址 | |
| 主要产品/化学品类别 | |
| 危险化学品经营/生产许可证编号 | |
| ISO 14001 / ISO 45001 认证状态 | |
| 填表人 / 职务 / 日期 |
模块 CH1 过程安全（PSM）
| # | 问题 | 是 | 否 | 部分 | 备注 |
|---|---|---|---|---|---|
| CH1.1 | 是否建立了过程安全管理（PSM）体系，覆盖所有高危工艺？ | ||||
| CH1.2 | 是否定期开展危险与可操作性研究（HAZOP）？ | ||||
| CH1.3 | 是否有书面的紧急响应预案（含泄漏、爆炸、火灾场景）？ | ||||
| CH1.4 | 过去5年内是否发生过重大工艺事故（泄漏、火灾、爆炸）？ | ||||
| CH1.5 | 承压设备是否按期检验，有效期内？ |
模块 CH2 危险废物管理
| # | 问题 | 是 | 否 | 部分 | 备注 |
|---|---|---|---|---|---|
| CH2.1 | 是否建立危险废物管理台账（种类、产生量、去向）？ | ||||
| CH2.2 | 危险废物是否全部交由持有《危险废物经营许可证》的单位处置？ | ||||
| CH2.3 | 危险废物转移联单是否完整保存（≥3年）？ | ||||
| CH2.4 | 是否有危险废物非法倾倒或超期存放的记录？ | ||||
| CH2.5 | 危废暂存设施是否符合《危险废物贮存污染控制标准》？ |
模块 CH3 职业健康
| # | 问题 | 是 | 否 | 部分 | 备注 |
|---|---|---|---|---|---|
| CH3.1 | 是否定期开展职业健康监测（针对接触有毒有害物质的岗位）？ | ||||
| CH3.2 | 是否为所有接触危险化学品的岗位提供合规的个人防护设备（PPE）？ | ||||
| CH3.3 | 新员工上岗前是否接受化学品安全培训？ | ||||
| CH3.4 | 是否有化学品泄漏急救设施（洗眼站、淋浴设施）？ | ||||
| CH3.5 | 过去3年是否有职业病确诊病例？ |
模块 CH4 出口管制（双重用途化学品）
| # | 问题 | 是 | 否 | 不适用 | 备注 |
|---|---|---|---|---|---|
| CH4.1 | 贵司生产或销售的化学品是否属于双重用途物质（可转化为武器前体物）？ | ||||
| CH4.2 | 是否建立最终用户核查程序（EUC），确认买方不会将产品用于非法用途？ | ||||
| CH4.3 | 出口前是否核查买方是否在制裁名单/实体清单上？ | ||||
| CH4.4 | 是否持有相关出口许可证（如适用）？ |
模块 CH5 环境排放
| # | 问题 | 是 | 否 | 部分 | 备注 |
|---|---|---|---|---|---|
| CH5.1 | 废水是否经处理设施处理后达标排放，并有在线监测数据？ | ||||
| CH5.2 | 废气是否安装处理设施（吸收塔、活性炭等），并有定期检测记录？ | ||||
| CH5.3 | 过去3年是否有环保处罚记录（罚款、限产、停产）？ | ||||
| CH5.4 | 是否使用或生产《斯德哥尔摩公约》禁用的持久性有机污染物（POPs）？ |
授权签署
| 授权签署人 | __________________ |
| 职务 | __________________ |
| 日期 | __________________ |
| 公章 |